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不眠の認知行動療法セミナー(CBT-Iセミナー)ベーシックコース 登録フォーム

睡眠学会教育委員会主催『不眠の認知行動療法セミナー』(CBT-Iセミナー)ベーシックコース   (2019年2月23日開催)の参加登録のページです。
睡眠学会会員以外の方も受講できます。
以下の空欄にご入力の上、記載事項のチェック後、送信ボタンをクリックし送信ください。受講料のお振込を確認させていただきました後、受講票を受付事務局より1月中旬にメールにてお送りいたします。なお、このページはSSL(Secure Secret Layer)暗号システムにより安全に保護されております。

Webより参加登録ができない方はここから申込書をダウンロードしてFAX(03-5367-2187)まで送信ください。

【参加申込締切:2019年1月31日迄】
 ただし、100名になり次第に、締め切らせていただきます。

お名前 (必須)

ふりがな (必須)

所属機関名 (必須)

医師臨床心理士看護師保健師臨床検査技師精神保健福祉士大学院生その他 

睡眠学会会員番号(必須) 
*睡眠学会の非会員の方は、9999と入力ください。

連絡先区分 (必須)

郵便番号 (必須)   例: 160-0022

住所 (必須)

電話番号 (必須) 例: 03-1234-5678

メールアドレス (必須) メールにて受講票を送ります。添付ファイルを閲覧できるものでお願します。

参加費(必須):
テキストは日本睡眠学会の「不眠の認知行動療法ワークショップ」で配布したものと同様のものを使用します。

・テキスト購入を希望される方は「購入する」にチェックをいれてください。
・既に睡眠学会のマニュアルをお持ちの方でテキスト不要の場合は下記の「購入しない」にチェックをいれてください。ご出席の際、日本睡眠学会で配布したマニュアルを必ず ご持参ください。

昼食(お弁当・お茶1,000円)を受付けます。希望の有無を入力してください。

昼食をご希望の方は参加費と昼食代(1,000円)の合計金額をお振込みください。

【 必ずご確認ください 】

ご登録後に自動返信メールが送信されます。登録後24時間経過しても自動返信メールが届かない場合は、登録事務局までご連絡ください。

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参加費お支払方法:銀行振込(三井住友銀行、新宿支店:店番221)
普通口座:4834433
口座名称:不眠の認知行動療法セミナー
よみがな:フミンノニンチコウドウリョウホウセミナー

キャンセルポリシー

申し込み後(ご入金後)のキャンセルは事前(2日前)までに受付事務局に手続きをいただいた場合、返却経費等を差し引いた金額をご返金いたします。無連絡で欠席の場合のご返金はできませんのでご了承ください。

個人情報の取扱いに関して

今回の不眠の認知行動療法セミナーに関わる事前参加登録業務に際し、お申込いただいた皆様の個人情報に関しましては、今回の業務上必要な場合のみ利用とし、その他の目的で利用することはございません。個人情報の管理には万全の体制で臨んでおります。

「不眠の認知行動療法セミナー」ベーシックコース参加受付窓口
株式会社ケイ・コンベンション内
〒160-0022 東京都新宿区新宿1-27-2 山本ビル2階
TEL:03-5367-2382  FAX:03-5367-2187
E-mail:cbti@k-con.co.jp (@は半角に書き換えてください)



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