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睡眠のための認知行動療法セミナー(CBT-Iセミナー)参加登録フォーム

公益財団法人精神・神経科学振興財団主催「睡眠の為の認知行動療法セミナー
(CBT-Iセミナー)」の参加登録のページです。
以下の空欄にご入力の上、記載事項のチェック後、送信ボタンをクリックし送信ください。受講料のお振込を確認させていただきました後、受講票を受付事務局より1月中旬にメールにてお送りいたします。なお、このページはSSL(Secure Secret Layer)暗号システムにより安全に保護されております。

【参加申込締切:2018年1月31日迄】
 ただし、定員80名になり次第に、締め切らせていただきます。

以下の空欄にご入力の上、記載事項のチェック後、送信ボタンをクリックし送信ください。

お名前 (必須)

フリガナ (必須)

医師臨床心理士看護師保健師臨床検査技師精神保健福祉士大学院生その他 

所属機関名 (必須)

連絡先区分 (必須)

郵便番号 (必須)   例: 160-0022

住所 (必須)

電話番号 (必須) 例: 03-1234-5678

メールアドレス (必須) メールにて受講票を送ります。添付ファイルを閲覧できるものでお願します。

通信欄

参加費(必須):
テキストは日本睡眠学会主催の「不眠の認知行動療法ワークショップ」で配布したものと同様のものを使用します。

・テキスト購入を希望される方は「購入する」にチェックをいれてください。
・既に睡眠学会のマニュアルをお持ちの方でテキスト不要の場合は下記の「購入しない」にチェックをいれてください。ご出席の際、日本睡眠学会で配布したマニュアルを必ず ご持参ください。

参加費領収証の有無

昼食(お弁当・お茶1,000円)を受付けます。希望の有無を入力してください。

昼食をご希望の方は参加費と昼食代(1,000円)の合計金額をお振込みください。

【 必ずご確認ください 】

ご登録後に自動返信メールが送信されます。登録後24時間経過しても自動返信メールが届かない場合は、登録事務局までご連絡ください。

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参加登録は、銀行口座へ受講料のお振込をもって完了とさせていただきます。
入金確認後、2018年1月初旬から順次、受講票をメールにてお送りいたします。
2018年1月31日(水)までにお振込お願いします。
昼食を申込の方は(1,000円)を加算してお振込みください。

◆ゆうちょ銀行(窓口・ATM)からお振込の場合
 口座番号:10050-57734761
 口座名称:財)精神神経科学振興財団
 よみがな:ザイ)セイシン シンケイ カガクシンコウザイダン

◆他銀行(ゆうちょ銀行以外)からお振込みの場合
 店名:〇〇八(ゼロゼロハチ)
 店番:008
 預金科目:普通預金
 口座番号:5773476

●キャンセルポリシー
お申し込み後(ご入金後)のキャンセルは事前(2日前)までに受付事務局に手続きをいただいた場合、返却経費等を差し引いた金額をご返金いたします。無連絡で欠席の場合のご返金はできませんのでご了承ください。

個人情報の取扱いに関して

今回の睡眠のための認知行動療法セミナーに関わる事前参加登録業務に際し、お申込いただいた皆様の個人情報に関しましては、今回の業務上必要な場合のみ利用とし、その他の目的で利用することはございません。個人情報の管理には万全の体制で臨んでおります。

「睡眠のための認知行動療法セミナー」受付事務局
株式会社ケイ・コンベンション
〒160-0022 東京都新宿区新宿1-27-2 山本ビル2階
TEL:03-5367-2382  FAX:03-5367-2187
E-mail:cbti@k-con.co.jp (@は半角に書き換えてください)



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